El dentista, pieza clave en el bienestar del paciente con cáncer

El 4 de febrero se celebra el Día Mundial contra el Cáncer. Hemos realizado esta entrada de blog con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer mediante información y prevención. En esta ocasión vamos a tratar la estrecha relación del paciente oncológico con la odontología y vamos a dar respuesta a cómo el dentista puede mejorar el bienestar de estos pacientes antes, durante y después del tratamiento oncológico.

 

¿Qué es la oncología dental u odontología oncológica?

Utilizamos ese término para referirnos al trabajo fundamental de prevención y actuación del odontólogo en los pacientes con tratamiento oncológico durante las tres etapas de este: antes, durante y después.

 

¿Cuál es la relación entre el dentista, el cáncer y el paciente oncológico?

El tratamiento oncológico intensivo produce alteraciones en las células normales y debemos tenerlo en cuenta para planificar los tratamientos dentales, especialmente en los casos de quimioterapia o radioterapia de cabeza y cuello.

La mucosa gastrointestinal, y por tanto la mucosa oral, es muy susceptible a los efectos tóxicos de la quimioterapia y la radioterapia. La cavidad oral está expuesta a una alta tasa de renovación celular, una microflora compleja y el trauma derivado de los ciclos masticatorios. Es imprescindible tener todo esto en cuenta para saber cómo tratar a un paciente oncológico en odontología.

 

Detección temprana del cáncer oral y prevención de efectos negativos de la radioterapia y quimioterapia.

El odontólogo, además, está muy implicado en la detección temprana del cáncer oral y en el cuidado del paciente oncológico, colaborando en el mantenimiento de su salud para prevenir y minimizar los efectos nocivos causados por la radioterapia y la quimioterapia. Los procesos más habituales derivados de estos tratamientos son la mucositis, la hiposialia, las alteraciones del gusto, la osteonecrosis, el sangrado de la mucosa oral y las infecciones por inmunodepresión.  Es imprescindible examinar la cavidad oral antes del tra­tamiento oncológico, realizando los tratamientos odontológicos que estén indi­cados para reducir las complicaciones durante y después del tratamiento antineo­plásico. Así mismo monitorizar y asesorar al paciente sobre las lesiones provocadas por el mismo, ya que todo ello afecta a la calidad de vida del paciente. Prestaremos atención a los tejidos blandos y monitorizaremos también cómo afecta a los dientes de forma directa o indirecta.

 

Hidratación, saliva y cáncer

En casos severos, el tratamiento oncológico puede perjudicar a la correcta hidratación y por consiguiente a la nutrición, llegando incluso a afectar a la adecuada administración de la terapia oncológica.

 

Dependiendo del tratamiento oncológico veremos cuadros con diferente severidad y temporalidad. Por ejemplo, si hablamos de xerostomía (sequedad bucal por falta de saliva):

– Es un síntoma leve que suele aparecer en pacientes sometidos a quimioterapia y asociado al tratamiento con anticolinérgicos como la atropina (si se usa de forma combinada). Es reversible y desaparece cuando se termina el tratamiento quimioterápico.

– En cambio, es una secuela muy importante en los pacientes tratados con radio-terapia craneofacial, ya que suele originar alteraciones orales agudas y con secuelas a medio y largo plazo que en algunas ocasiones es irreversible.

 

La saliva y la cantidad de la que dispongamos es de gran importancia, ya que:

– Tiene una función vital en la integridad de los tejidos (lubricación) y su reparación (factores de crecimiento epidérmico).

– Interviene en la limpieza de la cavidad oral: acción antibacteriana, antivirus y antifúngica, amortigua los efectos dañinos de ácidos y bases fuertes (efecto tampón).

– Proporciona iones para la remineralización de los dientes.

– Participa en la masticación y deglución, así como en el habla.

 

Por todo ello, la disminución de los niveles de saliva (xerostomía e hiposialia) nos va a predisponer a enfermedad periodontal, aparición de caries, deterioro de los tratamientos restauradores, desgaste dental, sensibilidad, estomatitis, mucositis, etc.

 

Posibles complicaciones en pacientes con cáncer y el tratamiento de quimioterapia y radioterapia

No todos los pacientes van a tener los mismos efectos adversos. Los efectos más habituales en los pacientes son mucositis, infecciones, sangrado espontáneo, hiposialia y xerostomía, osteoquimionecrosis, osteorradionecrosis y disgeusia. La radioterapia puede producir alteraciones que tienen un carácter más crónico y que en ocasiones no se resuelven al finalizar el tratamiento.

 

Mucositis:

La mucositis es la inflamación y ulceración de la mucosa digestiva. La mucositis oral es la más habitual y ocurre en la boca. En ocasiones puede ser dolorosa y se da tanto en pacientes de radioterapia como quimioterapia. Puede cursar con diferentes signos en función de la severidad:

– Su forma más leve es un eritema (enrojecimiento, inflamación), grado uno.

– En el grado dos aparecen úlceras (o llagas, lesión epitelial) poco extensas y dolor leve.

– Si hablamos del grado tres, las úlceras son extensas con afectación de encías y dolor, dificultando hablar e incluso limitando la alimentación únicamente a líquidos.

– Por último, en el grado cuatro se suma la hiposialia y dolor muy importante con imposibilidad de deglutir, además de lo descrito en el grado anterior.

La mucositis aparece entre un 40 – 70% de los casos y aunque puede aparecer tanto en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia, en el primer caso suele ser más agresiva debido a la inmunodepresión. Una vez concluido el tratamiento de radioterapia, las lesiones de mucositis suelen desaparecer de manera espontánea.

 

Infecciones:

La mielosupresión (disminución de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) inducida por la quimioterapia hace al paciente más susceptible de sufrir infecciones y esto incluye los dientes, las encías, las glándulas salivales y la mucosa oral.

Además, se ha demostrado que se pueden producir exacerbaciones agudas de afecciones radiculares o periodontales preexistentes. Antes de comenzar el tratamiento oncológico, los pacientes deben tener todos los focos infecciosos, tanto periodontales como de origen odontogénicos solucionados. La inmunodepresión y las alteraciones en la cavidad oral descritas anteriormente afectarían a su calidad de vida y además nos encontraríamos en un momento en el que no podríamos tratar al paciente de su dolencia oral.

Las infecciones víricas se encuentran de manera frecuente en pacientes con tratamiento quimioterápico, virus del herpes simple (VHS), virus varicela zoster (VVZ) y citomegalovirus (CMV).   Además, pueden aparecer otras afectaciones como esofagitis, gastritis, colitis, hepatitis, neumonía y retinitis. Sin embargo, la infección más complicada es la de origen micótico (por un hongo), generalmente del tipo cándida.

 

Sangrado espontáneo:

El sangrado suele ser resultado de la trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) derivada del tratamiento. Puede ser espontáneo o por mínimos traumatismos, como el cepillado dental. Si vamos a realizar un tratamiento dental en el que pueda haber sangrado debemos tener en cuenta el nivel de plaquetas (>60.000 por mm³).

 

Hiposialia y xerostomía:

La hiposialia (disminución del flujo salival) y xerostomía (sensación de boca seca) constituyen las secuelas más frecuentes y de mayor repercusión en los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello.

La radioterapia que afecta a las glándulas salivales puede causar un daño irreversible al tejido glandular, afectando a la producción de saliva. Según se acumula la dosis de radiación, la saliva se torna progresivamente escasa, pegajosa y viscosa, lo que produce problemas de masticación, deglución y dicción al hablar, masticar y/o deglutir. Además, aumenta el riesgo de caries, infecciones y lesiones en la mucosa.

Osteoquimionecrosis: 

El uso de bifosfonatos y de anticuerpos monoclonales como el denosumab forma parte del tratamiento habitual en pacientes oncológicos.

La osteonecrosis, asociada a estos tratamientos, es la aparición de hueso necrótico sin haber sido irradiado en cabeza y cuello. Generalmente, esta complicación se relaciona con algún evento traumático, como una exodoncia, aunque también puede aparecer de forma espontánea. La mejor forma de evitar este cuadro tan severo es la prevención: todo paciente que vaya a ser sometido a tratamiento con bifosfonatos o tratamiento con monoclonales debería ir al odontólogo para solucionar cualquier patología dental, evitando así la necesidad de realizar una extracción o cualquier otro procedimiento invasivo durante el tratamiento con estos fármacos.

Osteorradionecrosis (ORN):

Es el tejido óseo expuesto que no cicatriza en un periodo de tres meses, sin la presencia de tumor residual o recurrente, en los pacientes sometidos a radiación de una estructura ósea. La necesaria irradiación de la mandíbula en muchos tumores de cabeza y cuello, hace que esta sea la localización más frecuente de osteorradionecrosis. La radioterapia produce una hipoxia crónica del tejido óseo, lo que puede provocar complicaciones en procedimientos comunes como exodoncias o tras un traumatismo. La enfermedad suele cronificarse y evolucionar progresivamente.

Disgeusia:

Los pacientes pueden sentir un sabor desagradable causado por el tratamiento tanto de quimioterapia como de radioterapia. En general, este síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

 

Cómo prevenir las complicaciones orales en pacientes con cáncer

Es fundamental la cooperación entre el equipo de oncología y el odontólogo. Lo más importante es examinar al paciente antes del tratamiento y realizar los procedimientos dentales necesarios para reducir las complicaciones del tratamiento antineoplásico.

Se realizarán extracciones de todos los dientes que presenten un pronóstico dudoso. En el caso de los niños, se deben extraer todos los dientes temporales que vayan a reemplazarse en un futuro próximo e interrumpir el tratamiento ortodóncico en curso. Además, deben adaptarse o renovarse las prótesis si es posible. Debemos tener en cuenta que la higiene oral deficiente contribuirá directamente en un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer. Debemos concienciar al paciente e instaurar un protocolo de control en consulta y refuerzo de higiene en casa, reforzando con enjuagues de clorhexidina y flúor. Además, el paciente debe reducir la ingesta de azúcar, no consumir alimentos muy duros, alimentación con temperatura moderada, etc.

El papel del odontólogo juega un papel muy importante para intentar evitar las complicaciones que surgen a medio y largo plazo y conseguir las mejores condiciones de calidad de vida para el paciente.

 

 

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